Sénologie (Exploration du sein)

Introduction

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.

Il est actuellement la première cause des décès féminins par cancer et la première cause de mortalité des femmes de 35 à 64 ans.
25 % des cancers féminins sont des cancers du sein.
10 % des femmes risquent de développer, au cours de leur vie, un cancer du sein.

Le diagnostic est le plus souvent fait à la palpation.
Pour 50 % de ces cancers, il est déjà trop tard.
Afin de pouvoir diminuer la mortalité féminine due au cancer du sein, des campagnes de dépistage systématique ont été mises en place.

L’exploration du sein, appelée également bilan sénologique, est essentielle dans la lutte contre le cancer du sein.
Seul un diagnostic précoce et précis améliore les possibilités de traitement et augmente les chances de guérison totale.
Dans le cas où un cancer du sein est diagnostiqué, il est décisif pour la réussite du traitement de déterminer le plus tôt possible le type de tumeur et le stade de la maladie.

L’exploration du sein, comporte habituellement :

  • un interrogatoire : pour rechercher notamment les risques familiaux

  • un examen clinique : inspection et palpation des seins, recherche d’anomalies

  • la mammographie : c’est l’examen de référence incontestable pour l’exploration du sein.

  • l’échographie : cet examen n’est pas systématique comme la mammographie, mais vient en complément de celle-ci, soit parce que le radiologue a détecté une anomalie sur les radios qu’il veut préciser, soit parce que l’analyse du sein est difficile du fait de la densité et de l’irrégularité de la glande (mastose). Chez l’adolescente et la femme très jeune, l’échographie peut être parfois réalisée en première intention.

  • la micro-biopsie ou macro-biopsie du sein par mammotome : à l’issue de ces examens, le radiologue peut décider de l’utilité d’une ponction pour analyse. La décision de faire pratiquer une biopsie doit, au préalable, être discutée entre différents spécialistes au cours des unités de concertation.

  • l’IRM : Dans certaines circonstances très particulières, un IRM du sein pourra être également demandé. Cet examen nécessite les mêmes précautions et recommandations que pour toute exploration par IRM.


A SAVOIR

Toute anomalie décelée n’est pas forcément un cancer.

Le sein étant une structure très complexe, certaines anomalies peuvent parfois nécessiter des contrôles plus rapprochés afin d’en surveiller l’évolution (ex : les micro-calcifications).
Tous les cancers du sein ne sont malheureusement pas détectables par la mammographie soit du fait de la densité élevée de la glande masquant d’éventuelles anomalies soit du fait de son caractère irrégulier. D’où l’intérêt d’une surveillance régulière sur le plan mammographique mais aussi clinique par la palpation régulière du sein par la femme et son médecin.
Il est également indispensable d’apporter systématiquement les anciens bilans pour que le radiologue puisse comparer les résultats.

La mammographie

C'est un examen radiologique qui permet de dépister les affections bénignes du sein ou les cancers du sein.

Son but est de rechercher un éventuel cancer du sein non détectable cliniquement (pas de douleur, pas de masse palpée, …).

Les cabinets du Groupe Azur Imagerie Médicale sont équipés de mammographes numériques à capteurs plan avec tomosynthèse, permettant une étude 3D du sein.

INDICATIONS

La mammographie représente le meilleur moyen de dépistage.
Une mammographie est pratiquée dans deux circonstances :

  1. dans le cadre de la campagne de dépistage organisée – tous les deux ans pour les femmes âgées de 50 à 74 ans.
  2. pour le diagnostic d’une anomalie clinique (douleur, écoulement du mamelon, rougeur de la peau, palpation d’une «boule» dans le sein, etc.)

En cas de cancer du sein, plus la détection est précoce, plus les chances de guérison sont importantes.
La mammographie peut permettre de déceler des cancers non détectables à la palpation du sein.
Les études montrent que la mammographie permet de détecter 95 % des cancers contre 50 à 60 % à l’examen clinique.
Il est important que vous conserviez soigneusement les clichés mammographiques et le compte rendu dans la même pochette.
Ils vous seront utiles lors des prochains examens. Vos anciennes mammographies devront en effet être ramenées lors des mammographies ultérieures, pour permettre une comparaison permettant la détection plus précoce de toute modification ou apparition d’anomalie.

CONTRE-INDICATIONS

Signalez au radiologue les opérations chirurgicales réalisées au niveau des seins.
En effet, même si les cicatrices ne sont pas toujours visibles sur la peau, l’image radiologique peut être modifiée par les interventions.
Si vous portez des prothèses mammaires, pensez à le signaler. La présence de prothèses ne contre indique pas la réalisation de mammographies, des incidences particulières seront réalisées, sans compression des prothèses.

PREPARATIONS - PRECAUTIONS

La mammographie utilise la technique des rayons X comme pour la radiologie standard.
La dose de rayons émise est extrêmement faible. La dose nécessaire pour une mammographie est 4 fois moindre que pour les radiographies lombaires et 15 fois moins que celle nécessaire à la réalisation d’un scanner thoracique.
Il n’y a donc pas de risque de développer un cancer du sein à cause des rayons X reçus, même si des mammographies de dépistage sont répétées. Nous sommes d’ailleurs exposés quotidiennement aux radiations naturelles et notre organisme peut absorber une certaine quantité de radiations sans augmentation du risque de développer un cancer.

Avant l’examen : Aucune préparation n’est nécessaire avant une mammographie.

DEROULEMENT DE L'EXAMEN

La mammographie doit être réalisée idéalement entre le 8ème et le 12ème jour après le début des règles.
Les seins sont à ce moment-là plus faciles à examiner et moins douloureux. La mammographie est réalisée par un manipulateur de radiologie alors que la patiente est installée debout, torse nu.
Pour obtenir une analyse de bonne qualité et voir le sein dans sa totalité, chaque sein est successivement comprimé entre deux plaques.
La sensation de compression du sein et l’inconfort qui peut parfois en découler ne durent que quelques secondes. La pression du sein est limitée par un mécanisme de sécurité.

Le fait de comprimer le sein est nécessaire pour étaler la glande et ainsi obtenir une image de meilleure qualité (une compression insuffisante peut empêcher de voir une anomalie) facilitant l’analyse et permet de réduire la quantité de radiation requise pour la mammographie.
Deux clichés sont réalisés : l’un de face et l’autre oblique, pour chaque sein. Après la mammographie, le radiologue interroge la patiente et réalise un examen clinique.
Dans certaines circonstances qui sont précisées par le médecin, d’autres examens complémentaires peuvent être nécessaires pour établir le diagnostic : échographie mammaire, prélèvement ou IRM mammaire.

DUREE

L’examen dure de 5 à 10 minutes.

La microbiopsie

Une micro-biopsie du sein est un procédé qui consiste à prélever du tissu mammaire afin de pouvoir l’étudier en laboratoire. Il s’agit de la seule méthode fiable pour déterminer si les anomalies sont bénignes ou malignes. Heureusement, bon nombre de résultats de biopsie sont bénins. Le diagnostic précoce et précis améliore les possibilités de traitement et augmente les chances de guérison totale en cas de cancer du sein.

Les micro-biopsies permettent de prélever des échantillons tissulaires contigus atteignant jusqu’à 20mm de longueur. 3 à 4 prélèvements sont nécessaires.

Ces opérations sont effectuées sous anesthésie locale. Un pansement est ensuite appliqué sur le sein. Les patientes peuvent immédiatement reprendre leurs activités et obligations quotidiennes après cet examen. Il est toutefois conseillé de ne pas fournir d’efforts importants pendant au moins 24h après la biopsie, pour éviter la constitution d’un hématome. Vous préciserez au médecin radiologue l’éventuelle prise d’anticoagulants ou d’aspirine.

Les résultats des prélèvements sont adressés au médecin traitant et/ou gynécologue qui communique les résultats à la patiente. Les résultats sont disponibles entre 10 et 15 jours après le prélèvement.

La macrobiopsie

INDICATIONS

Les macrobiopsies sont réalisées pour caractériser des anomalies détectées sur le bilan mammographique, sans traduction en échographie et pour lesquelles un prélèvement par microbiopsie n’est donc pas possible.

C’est en particulier la seule méthode fiable permettant de déterminer si des microcalcifications sont bénignes ou malignes.

CONTRE-INDICATIONS

Pas de contre-indications particulières.
Il est cependant nécessaire de signaler si vous êtes sous anti-coagulants. Un arrêt du traitement peut être nécessaire avant l’examen.

PREPARATIONS - PRECAUTIONS

Lorsque vous prenez votre rendez-vous, il est utile de signaler au radiologue tout traitement en cours.
Si vous prenez des anticoagulants ou de l’aspirine, votre médecin jugera de la possibilité d’interruption de ce traitement et vous expliquera comment suspendre ces médicaments.
Il est également important de signaler toute allergie, notamment aux anesthésiants locaux.

Avant l’examen : La prise d’antalgique prescrite par notre secrétariat est à prendre à votre domicile. Il n’est pas utile d’être à jeun.
Vous pouvez prendre un repas léger.

DEROULEMENT DE L'EXAMEN

La patiente est allongée sur le ventre sur une table spécialement conçue à cet effet.
Une ouverture dans la table permet le passage du sein concerné pour procéder à l’examen.
Le médecin détermine la position exacte de la cible à biopsier à l’aide d’une mammographie.
Après désinfection, le radiologue réalise une anesthésie locale. Une incision minime (quelques millimètres) est nécessaire pour introduire l’aiguille.
La sonde est introduite au millimètre près.
Le médecin doit réaliser plusieurs prélèvements pour permettre le diagnostic, réalisés sans déplacer l’aiguille et récupérés par un mécanisme d’aspiration.
Un clip peut ensuite être mis en place permettant le repérage de l’anomalie. Ce clip est un repère nécessaire au chirurgien, en cas de nécessité ultérieure d’exérèse de l’anomalie.
En fin d’intervention, le médecin pose des stéristips et une bande compressive.
La bande doit être gardée 24h et les stéristrips 3 jours.

DUREE

L’examen en lui-même dure une vingtaine de minutes. La durée totale, en ajoutant le temps d’installation et la confection du pansement est d’une heure.

RETOUR AU DOMICILE

Après la biopsie, un pansement compressif est appliqué sur le sein. Il associe une bande velpo, que la patiente conserve 24 heures et des pansements sutures, conservés 3 jours.
La plupart des femmes se sentent généralement très bien après cet examen et retournent à leurs activités et obligations quotidiennes.
Toutefois, il est conseillé de ne pas fournir d’efforts importants (activités sportives, ménagères ou professionnelles) pendant au moins 24 heures pour éviter la constitution d’un hématome. C’est pour cette raison qu’il est nécessaire d’être accompagné lors de votre venue, en particulier pour votre retour à domicile, la conduite de véhicule à moteur étant déconseillée dans la suite immédiate du geste, mobilisant les bras.
Dans des cas extrêmement rares, un saignement peut se produire. Consultez alors sans délai votre médecin. Pendant le trajet, comprimez fortement le sein (même si c’est douloureux) pour stopper l’hémorragie.
Si au cours des deux semaines qui suivent l’examen, vous observez une rougeur du sein accompagnée de fièvre et de douleurs, rendez vous chez le médecin qui a pratiqué l’examen ou chez votre médecin traitant.
Au moindre doute, n’hésitez pas à contacter le radiologue.

LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN

Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé sur l'ensemble du territoire en 2004, après avoir fait l'objet d'une expérimentation dès la fin des années 80 puis d'une généralisation progressive sur l'ensemble du territoire.

Il est organisé dans les départements des Alpes-Maritimes et le Var par les associations APREMAS et ISIS.
Cet examen peut être réalisé dans le centre de Radiologie de votre choix sans avance de frais.

Il comporte un cliché mammographique de chaque sein réalisé selon des critères techniques et de qualité précis.
A l’issue de cet examen, il n’est pas communiqué de résultat écrit immédiat à la patiente. Les clichés sont interprétés une première fois sur place puis ensuite « relus » par un médecin différent. En cas de désaccord entre les deux premiers lecteurs, le bilan est ensuite soumis à une 3ème lecture qui tranchera. En cas d’anomalie détectée, un courrier est adressé à la femme et à son médecin traitant indiquant la nécessité d’examens complémentaires. Ces examens comportent un complément mammographique et parfois une échographie, voire une ponction si nécessaire.

Attention : la détection d’une » anomalie » n’est pas synonyme de cancer. Le sein est une structure complexe avec de nombreuses variations ce qui justifie donc parfois la réalisation de ces examens.

Historique
  • Les années 1980 : plusieurs essais randomisés apportent la preuve que la mortalité par cancer du sein peut diminuer de près de 30% chez les femmes de 50 à 69 ans réalisant un dépistage mammographique.

  • 1989 : 6 programmes expérimentaux de dépistage du cancer du sein

  • 1991 : 4 autres programmes expérimentaux

  • 1994 : décision par le ministère de la Santé d'étendre progressivement ce programme à l'ensemble des départements.

  • 1996 : plus de 20 départements participent au programme de dépistage organisé.

  • 1999 : 32 départements.

  • 2002 : nouveau cahier des charges du programme de dépistage organisé du cancer du sein. Il propose tous les deux ans une mammographie comportant deux clichés par sein à toutes les femmes entre 50 et 74 ans.

  • 2004 : généralisation du programme de dépistage organisé du cancer du sein
Quelles femmes sont concernées ?

Toutes les femmes de 50 à 74 ans soit au total 7,4 millions de femmes, sont concernées par le programme national de dépistage organisé du cancer du sein.. L'âge moyen au diagnostic est de 61 ans. Elles bénéficient, gratuitement, tous les deux ans, d'une mammographie. Les études européennes et nord-américaines montrent que, dans cette tranche d'âge, le taux de mortalité par cancer du sein pourrait être réduit de 30% mais à condition que plus de 80% des femmes concernées y participent.

Les taux de participation observés en France sont d'environ 40%. Ils s'échelonnent selon les départements de 20 à 70%.

Aujourd'hui, le dépistage est généralisé à l'ensemble du territoire. La participation des radiologues libéraux (plus de 2000 cabinets libéraux) est importante puisque 87% d'entre eux y sont engagés et que 8 mammographies sur 10 sont réalisées dans leurs cabinets. Ils ont reçu une formation complémentaire et mis à niveau leurs équipements.

La qualité de chaque examen est assurée

Tous les clichés font l'objet d'une double lecture.
Tous les radiologues qui réalisent des mammographies ont suivi une formation complémentaire. Le radiologue deuxième lecteur a une formation spécifique.
Enfin, la qualité des équipements est contrôlée périodiquement.

Evolution du taux de participation

Depuis 2004, le taux de participation au dépistage du cancer du sein a progressé régulièrement. En 2008, plus d'une femme sur deux, entre 50 et 74 ans, a participé à ce dépistage. En 2010, à peine plus de la moitié des femmes concernées par le dépistage du cancer du sein sont allées passer une mammographie. Pour la première fois, depuis sept ans, le nombre de femmes dépistées est en léger recul selon l'Institut National de Veille Sanitaire (InVS).

La Fédération Nationale des Médecins Radiologues (FNMR) a alerté à plusieurs reprises les autorités sur le rôle que jouent et doivent jouer les cabinets de radiologie libérale de proximité. En effet, le facteur de proximité est un élément décisif de participation au dépistage du cancer du sein pour de nombreuses femmes et, plus particulièrement les plus fragiles d'entre elles.

Les acteurs du dépistage

Sur le plan national, le programme national de dépistage organisé est placé sous l'autorité du Ministère en charge de la santé. Il est co-piloté par la Direction Générale de la Santé et l'Institut National du Cancer. Son financement est assuré par l'Assurance Maladie, le Ministère de la santé et des collectivités locales. Son évaluation est réalisée par l'InVS.

Sur le plan régional, les GRSP (groupements régionaux de santé publique) et bientôt les ARS (agences régionales de santé) assurent le pilotage et l'animation du programme.

Sur le plan local, le programme de dépistage organisé est piloté par les structures de gestion qui coordonnent, au plan départemental, parfois interdépartemental, les programmes de dépistage des cancers.

Epidémiologie du cancer du sein en France et en Europe

Avec 49 814 nouveaux cas estimés en 2005 en France, le cancer du sein reste le premier cancer chez les femmes et représente près de 37% de l'ensemble des nouveaux cas de cancers féminins. Il se situe, tous sexes confondus, au 2ème rang de tous les cancers, derrière le cancer de la prostate. Le taux d'incidence standardisé à la population mondiale est de 101,5 pour 100 000 personnes.

Une mortalité en décroissance depuis 2000

Avec 11 201 décès par an, le cancer du sein se situe au 1er rang des décès par cancer chez la femme (18,9%), soit 7,7% de l'ensemble des décès par cancer. En 2005, le taux de mortalité standardisé à la population mondiale était de 17,7 pour 100 000 personnes.

La mortalité, qui était restée stable depuis 1980, amorce une décroissance en 2000 : le taux d'évolution annuel de la mortalité était de -0,4% en moyenne sur l'ensemble de la période 1980-2005 alors qu'il affiche -1,3% sur la dernière période 2000-2005.

Les évolutions inverses de la mortalité et de l'incidence du cancer du sein peuvent s'expliquer en partie par l'amélioration des thérapeutiques et le diagnostic plus précoce lié au développement du dépistage en France, sans que leurs parts respectives puissent être précisées.

Dépistage (Etude 2005)

Le diagnostic précoce permet d'augmenter les chances de guérison avec souvent des traitements moins lourds.

Les programmes de dépistage organisés ont montré que 35 à 37% des cancers détectés étaient inférieurs à 10 millimètres. Environ la moitié des cancers ne sont pas palpables au toucher.

Les cancers dépistés précocement sont de plus petite taille et de moindre gravité. Le taux de guérison est amélioré.

Le dépistage organisé des cancers du sein est une action prioritaire du plan de lutte contre le cancer avec pour objectif une baisse de la mortalité de 10 à 20%.

SENOLOG

L'observatoire de la sénologie (SenoLog, lancé en 2004) mis en place dans le cadre d'un Accord de Bon Usage des Soins, signé entre la Fédération Nationale des Médecins Radiologues et les caisses d'assurance maladie, fournit des informations relatives à la pratique mammographique. Il contribue ainsi à la qualité des examens.

Données SENOLOG 2009 :

SenoLog recense 3 500 000 actes, dont 2 300 000 actes dans la tranche 50 à 74 ans.
92% des mammographies sont réalisées par des médecins radiologues libéraux effectuant plus de 500 mammographies par an.

Dans la tranche d'âge du dépistage (50-74 ans), SenoLog recense 2 millions d'examens (1 906 536) de mammographie, soit environ les 2/3 de l'activité.

Dans cette tranche d'âge, les femmes viennent majoritairement à l'invitation des structures de gestion : 66,5%. La part du dépistage individuel ne cesse de décroître (21,1%), le reste étant constitué des examens de suivi de cancer (6,4%) ou d'une pathologie mammaire non cancéreuse (4%), la gestion d'un symptôme clinique (1,7%) ou des examens de repérage (0,3%).

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